Багатоплідна вагітність

Автор: Михайло Медведєв, професор кафедри акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Мета лекції
Центральна клінічна ідея
Ключове питання
У багатоплідній вагітності головне питання — не "двійня чи трійня?", а яка хоріальність і амніальність, чи ростуть плоди синхронно, чи немає специфічних плацентарних ускладнень, і коли найменш ризиковано завершити вагітність.
Цільова аудиторія
  • Студенти медичного факультету
  • Лікарі-інтерни
  • Акушери-гінекологи
  • Лікарі медицини плода
  • Неонатологи та акушерки
Орієнтовна тривалість: 120 хвилин
Чому це інша акушерська модель?
Багатоплідна вагітність — це не просто "дві або три дитини". Це вагітність із більшим ризиком передчасних пологів, анемії, прееклампсії, гестаційного діабету, затримки росту плодів, дискордантного росту та післяпологової кровотечі.

Наказ МОЗ України №205 визначає багатоплідну вагітність як вагітність, при якій одночасно розвиваються два плоди або більше, та підкреслює, що лікування ускладнень має здійснюватися в закладах III рівня перинатальної допомоги.
Очікувані результати
Що студент має вміти після лекції
01
Класифікація та термінологія
Дати визначення, пояснити різницю між зиготністю, хоріальністю та амніальністю, класифікувати двійні та трійні.
02
УЗД-діагностика
Визначати оптимальний термін УЗД, називати ознаки дихоріальності та монохоріальності: lambda-sign, T-sign, товщина мембрани.
03
Ускладнення та моніторинг
Описати материнські та фетальні ускладнення, розраховувати дискордантність, пояснювати принципи антенатального спостереження.
04
Розродження
Визначити оптимальні терміни та спосіб розродження при ДХДА, МХДА, МХМА двійні та трійні.
Розділ 1
Терміни та класифікація
Зиготність
Дизиготні — результат запліднення двох яйцеклітин двома сперматозоїдами.
Монозиготні — результат поділу одного ембріона.
Важлива для генетичного консультування, але не для акушерської тактики.
Хоріальність
Кількість хоріонів / плацентарних одиниць. Ключова клінічна категорія ризику, що визначає частоту УЗД, маршрутизацію та термін розродження.
Амніальність
Кількість амніотичних порожнин. Один амніон — моноамніотична, два — діамніотична, три — триамніотична вагітність (за NICE).

NICE прямо підкреслює: ризики при багатоплідній вагітності визначаються хоріальністю, а не зиготністю.
Типи двійні: порівняльна таблиця
Дихоріальна двійня завжди діамніотична. Монохоріальна двійня може бути діамніотичною або моноамніотичною (Наказ МОЗ №205).
Чому хоріальність — ключ до прогнозу
Хоріальність визначає все: частоту УЗД, потребу в моніторингу TTTS і TAPS, ризик селективної затримки росту, термін планового розродження, місце ведення вагітності та потребу в консультації центру медицини плода.
У монохоріальній вагітності судинні анастомози між циркуляціями близнюків є майже універсальними — RCOG. Помилка у визначенні хоріальності — це помилка в маршруті спостереження, а не лише в "описі УЗД".

Якщо хоріальність не визначена — вести вагітність як монохоріальну, доки не доведено протилежне (NICE).
Розділ 2
Діагностика хоріальності: УЗД
Оптимальний термін
Найкращий час — перший триместр, 11–14 тижнів. Гестаційний вік у двійні або трійні оцінюється за найбільшим плодом (NICE).
Основні УЗД-ознаки
  • Lambda-sign (λ) — дихоріальний тип плацентації
  • T-sign — монохоріальний тип
  • Кількість плацентарних мас
  • Товщина міжамніотичної мембрани (>2 мм — ДХДА)
  • Після 14 тижнів — стать плодів (різностатеві ≈ дихоріальні)
Маркування плодів
Після встановлення діагнозу — чітко присвоїти позначення: "плід A / плід B", локалізація плаценти, вставлення пуповини, стать, анатомічні маркери.
"Плід А" сьогодні й "плід А" через 8 тижнів мають бути однією й тією самою дитиною. Інакше графіки росту й рішення про тактику перетворюються на акушерську лотерею.
Розділ 3
Організація антенатального спостереження
Мультидисциплінарна команда
Акушер-гінеколог, неонатолог, лікар пренатальної діагностики, акушерка. За потреби — фахівець із перинатального психічного здоров'я, дієтолог, консультант із вигодовування (NICE, Наказ №205).
ДХДА двійня
Щонайменше 8 антенатальних прийомів. УЗД на 11–14, 20, 24, 28, 32 і 36 тижнях.
МХДА двійня
Щонайменше 11 прийомів. УЗД кожні 2 тижні з 16 до 34 тижнів: 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32, 34 тижні.
Трихоріальна трійня
УЗД на 11–14 тижнях, потім приблизно у 20, 24, 26, 28, 30, 32 і 34 тижні.
Що оцінювати на кожному УЗД
Обов'язкові параметри
  • Життєздатність і маркування кожного плода
  • Біометрія та передбачувана маса (EFW)
  • Дискордантність маси плодів
  • Кількість навколоплідних вод у кожній порожнині
  • Доплер артерії пуповини за показаннями
  • Анатомія плодів, плацента, вставлення пуповини
  • Довжина шийки матки у визначені терміни
При монохоріальних вагітностях — додатково
  • Ознаки TTTS
  • Ознаки TAPS (MCA-PSV)
  • Ознаки селективної ЗРП

NICE не рекомендує використовувати пальпацію живота або висоту дна матки для моніторингу росту при багатоплідній вагітності.
Розділ 4
Материнські ускладнення
Анемія
Більший об'єм плазми, вища потреба в залізі та фолатах. NICE рекомендує ЗАК на 20–24 тижнях і повторно у 28 тижнів.
Гіпертензивні розлади
Багатоплідна вагітність — помірний фактор ризику прееклампсії. При ≥2 помірних факторах ризику — аспірин 75–150 мг/добу з 12 тижнів (NICE NG133).
Гестаційний діабет
Вищий ризик через більшу плацентарну масу та вищий рівень плацентарних гормонів. Скринінг — за локальними критеріями та національними протоколами.
Передчасні пологи
Найчастіше й найважливіше ускладнення. Приблизно 60 із 100 двієнь народжуються до 37 тижнів, 75 із 100 трієнь — до 35 тижнів (NICE).
Післяпологова кровотеча
Перерозтягнута матка → ризик атонії. NICE рекомендує активне ведення третього періоду; фізіологічне ведення при двійні або трійні не рекомендується.
Розділ 5
Фетальні ускладнення: дискордантний ріст
Формула дискордантності
\text{Дискордантність} = \frac{\text{EFW більшого} - \text{EFW меншого}}{\text{EFW більшого}} \times 100\%
Клінічний поріг
≥20% або EFW будь-якого плода <10-го перцентиля → посилений моніторинг щонайменше щотижнево + доплер артерії пуповини для кожного плода (NICE).
Наказ МОЗ №205
Різниця понад 20% — клінічно значуща патологічна невідповідність, провісник можливої затримки росту меншого плода. Потребує скерування до закладу III рівня.
Синдром фето-фетальної трансфузії (TTTS)
Механізм
Скид крові від плода-донора до плода-реципієнта через артеріовенозні анастомози. Виникає виключно при монохоріальній плацентації (Наказ №205).
Діагностичні критерії
DVP <2 см в одного плода + DVP >8 см до 20 тижнів або >10 см після 20 тижнів в іншого → направлення до третинного центру (NICE).
Моніторинг і лікування
УЗД кожні 14 днів із 16 тижнів (NICE). Стандарт лікування TTTS II–IV стадії у 16–26 тижнів — фетоскопічна лазерна коагуляція анастомозів (SMFM).
TAPS та TRAP-послідовність
TAPS — Twin Anemia-Polycythemia Sequence
Через дрібні судинні анастомози один плід стає анемічним, інший — поліцитемічним, без класичної дискордантності вод, характерної для TTTS.
Пренатальні критерії SMFM: MCA-PSV у донора >1,5 MoM, у реципієнта <1,0 MoM або міжплодова різниця MCA-PSV >0,5 MoM.
NICE рекомендує щотижневий моніторинг MCA-PSV з 16 тижнів у групах ризику.
TRAP — Twin Reversed Arterial Perfusion
Рідкісне ускладнення монохоріальної вагітності. Один плід — "pump twin", інший — акардіальний або тяжко аномальний, перфузується ретроградним кровотоком.
Стан високого ризику для життєздатного близнюка через перевантаження серця.
Загибель одного плода
При монохоріальній вагітності раптове падіння тиску в загиблого плода може спричинити гострий перетік крові через анастомози → ризик смерті або неврологічного ураження другого плода (RCOG).
Селективна затримка росту плода (sFGR)
Один плід має значуще обмеження росту, тоді як інший росте відповідно до терміну. У монохоріальній вагітності особливо небезпечно через спільну плаценту, нерівномірний розподіл плацентарної території та судинні анастомози.

NICE рекомендує направляти жінку з монохоріальною двійнею або трійнею до третинного центру медицини плода, якщо дискордантність EFW ≥25% і EFW будь-якого плода нижче 10-го перцентиля.
Розділ 6
Профілактика передчасних пологів
1
Цервікометрія
Одне трансвагінальне вимірювання між 16 і 20 тижнями. Якщо шийка ≤25 мм — обговорити вагінальний прогестерон (NICE 2024).
2
Вагінальний прогестерон
При шийці ≤25 мм — 200 мг у капсулах 1 раз на добу на ніч до 34 тижнів або до народження (NICE). Якщо коротка шийка виявлена між 20 і 24 тижнями — тактика така сама.
3
Що НЕ рекомендується
Рутинно: в/м прогестерон, песарій Arabin, постільний режим, цервікальний серкляж, пероральні токолітики, рутинні курси кортикостероїдів (NICE).

Нормальна профілактика — виміряти шийку, і якщо вона коротка — діяти за протоколом. Постільний режим "про запас" — не сучасна доказова стратегія.
Розділ 7
Терміни розродження

Найгірша стратегія при неускладненій двійні — вести її як одноплідну до 40 тижнів. Ризик антенатальної загибелі зростає раніше, ніж при одноплідній вагітності.
Розділ 8
Вибір способу розродження
Планові вагінальні пологи можливі, якщо:
  • Вагітність понад 32 тижні
  • Перший плід у головному передлежанні
  • Немає акушерських протипоказань
  • Немає значущої дискордантності маси
  • ДХДА або МХДА двійня (NICE)
Понад третина жінок, які планують вагінальні пологи двійнею, у підсумку мають кесарів розтин.
Кесарів розтин рекомендується при:
  • Перший плід не в головному передлежанні
  • МХМА двійня
  • Трійня
  • Передчасні пологи 26–32 тижні (перший плід не головний)
  • Рубець на матці + двійня
  • ЗРП + порушення кровотоку
  • Поперечне передлежання першого плода
Після народження першого плода
Після народження першого плода ситуація може швидко змінитися: другий плід може перейти в поздовжнє, косе або поперечне положення, може випасти пуповина, виникнути дистрес плода або відшарування плаценти.
Пологи двійнею — це не "народили першого, а другий сам якось народиться". Момент між плодами — найвідповідальніший. Тут вирішують УЗД, руки досвідченого акушера, КТГ, готова операційна і холодна голова.
Розділ 9
Інтранатальне ведення
Команда
Мультидисциплінарна бригада акушерів, акушерок, анестезіолога та неонатолога з досвідом ведення багатоплідних пологів (NICE, Наказ №205).
Фетальний моніторинг
Безперервна КТГ після 26 тижнів. Двоканальні монітори. УЗД на початку пологів для підтвердження передлежання. Контроль материнського пульсу (NICE).
Знеболення
Обговорити не пізніше 28 тижнів. NICE рекомендує епідуральну аналгезію — підвищує шанси успішного оперативного вагінального народження і дозволяє швидко перейти до ургентного КР.
Третій період
Активне ведення третього періоду. Венозний доступ, ЗАК, "group and save", готовність до трансфузії (NICE).
Розділ 10
Особливі клінічні ситуації
МХМА двійня
Головний ризик — сплутування та компресія пуповин. Ведення — консультант третинного центру медицини плода. Планове народження у 32+0–33+6 тижнів шляхом кесаревого розтину після антенатальних кортикостероїдів (NICE).
Трійня
Висока ризикова вагітність навіть без видимих ускладнень. Неускладнена трихоріальна/ДХТА трійня — планове народження у 35 тижнів. Спосіб — кесарів розтин (NICE).
Багатоплідність після ДРТ
Двійня після ДРТ — не "подвійний успіх без ціни". Підвищений ризик передчасного народження, ЗРП, прееклампсії, кесаревого розтину й неонатальної госпіталізації.
Вища багатоплідність
При трійні й більше ризики зростають кратно. Питання редукції кількості плодів обговорюється у спеціалізованому центрі в межах законодавства, етичного консультування та інформованої згоди.
Розділ 11
Консультування пацієнтки
NICE рекомендує чутливо пояснювати мету й можливі результати скринінгових тестів, щоб мінімізувати тривогу. Інформацію надає фахівець із досвідом ведення багатоплідних вагітностей.
Який тип багатоплідної вагітності встановлений і чим хоріальність відрізняється від зиготності
Графік спостереження та чому УЗД будуть частішими
Ризик передчасних пологів, ознаки прееклампсії, симптоми для невідкладного звернення
Як контролюватиметься ріст кожного плода і коли планується народження
Варіанти способу розродження, потреба в неонатологу та готовності операційної
Чому ризик післяпологової кровотечі вищий і як він мінімізується
Розділ 12
Документування
Обов'язкові елементи
  • Гестаційний вік і метод датування
  • Кількість плодів, хоріальність, амніальність
  • УЗД-ознаки, на підставі яких визначена хоріальність
  • Маркування плодів, локалізація плаценти
  • EFW кожного плода, дискордантність, кількість вод
  • Доплер за показаннями; ознаки або відсутність TTTS/TAPS/sFGR
  • Довжина шийки матки
  • План спостереження та план розродження
  • Інформована згода щодо способу розродження
Приклад формулювання (ДХДА)
Вагітність 21+3 тижні, двійня. УЗД: ДХДА, lambda-sign, дві плацентарні маси. Плід А — нижній, EFW 410 г; плід B — верхній, EFW 450 г. Дискордантність 8,9%. Води в нормі. Ознак ЗРП немає. План: УЗД у 24 тижні.
Приклад формулювання (TTTS)
Вагітність 18+0 тижнів, МХДА двійня. Плід А: DVP 1,5 см. Плід B: DVP 9,2 см. Підозра на TTTS. Направлено до третинного центру медицини плода.
Клінічні сценарії
Сценарій 1: Визначення хоріальності
Вагітність 12+4 тижні. На УЗД — два живі плоди, міжамніотична мембрана, одна плацентарна маса, T-sign.
1
Діагноз
Найімовірніше — МХДА двійня. T-sign + одна плацентарна маса підтверджують монохоріальний тип.
2
Документація
Хоріальність, амніальність, УЗД-ознаки, маркування плодів, локалізація плаценти.
3
Подальший моніторинг
УЗД кожні 2 тижні з 16 тижнів: 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32, 34 тижні для моніторингу TTTS/TAPS/sFGR (NICE).
Сценарій 2: Дискордантний ріст
Вагітність 29 тижнів, ДХДА двійня. Плід А — EFW 1450 г, плід B — EFW 1080 г.
Розрахунок
\frac{1450 - 1080}{1450} \times 100 = 25{,}5\%
Дискордантність 25,5% — клінічно значуща (поріг NICE: ≥20%).
Тактика
  • Посилити моніторинг до щотижневого
  • Доплер артерії пуповини для кожного плода
  • Оцінювати кількість вод і темп росту
  • Оцінити, чи є EFW <10-го перцентиля
  • Розглянути скерування до закладу III рівня
Сценарій 3: Підозра на TTTS
Вагітність 19+2 тижні, МХДА двійня. Плід А: DVP 1,4 см, сечовий міхур погано візуалізується. Плід B: DVP 9,5 см, сечовий міхур збільшений.
Діагноз
Підозра на TTTS. Критерії NICE: DVP <2 см в одного + DVP >8 см до 20 тижнів в іншого — виконані.
Патофізіологія
Плід А — донор: олігогідрамніон, гіповолемія. Плід B — реципієнт: полігідрамніон, гіперволемія, ризик серцевого перевантаження.
Дії
Термінове направлення до третинного центру медицини плода. Стандарт лікування TTTS II–IV стадії у 16–26 тижнів — фетоскопічна лазерна терапія (SMFM).
Сценарій 4: Коротка шийка при двійні
Вагітність 18+5 тижнів, ДХДА двійня. Трансвагінальна довжина шийки матки — 22 мм. Симптомів немає.
Оцінка ризику
Шийка 22 мм ≤ 25 мм — фактор ризику передчасних пологів. Потребує активної тактики.
Тактика за NICE
Вагінальний прогестерон 200 мг на ніч до 34 тижнів або до народження, якщо воно настане раніше.
Рутинні серкляж, постільний режим, песарій і пероральні токолітики — не рекомендуються.
Сценарій 5: Планування пологів при ДХДА двійні
Вагітність 36+5 тижнів, ДХДА двійня. Обидва плоди в головному передлежанні, дискордантність 8%, стан задовільний.
Термін народження: NICE рекомендує планове народження у 37 тижнів при неускладненій ДХДА двійні.
Спосіб: Вагінальні пологи можливі — вагітність >32 тижнів, перший плід головний, немає протипоказань, дискордантність незначна.
Інформування: Планові вагінальні пологи і плановий КР — обидва безпечні варіанти. Понад третина жінок із запланованими вагінальними пологами двійнею в підсумку мають кесарів розтин.
Сценарій 6: Перший плід у тазовому передлежанні
Вагітність 37+1 тиждень, ДХДА двійня. Плід А у тазовому передлежанні, плід B у головному. Стан плодів задовільний.
Рекомендація NICE
Якщо перший плід не в головному передлежанні на час планового народження — пропонувати кесарів розтин.
Наказ МОЗ №205
Тазове передлежання першого плода включено до показань до кесаревого розтину при багатоплідній вагітності. Планові вагінальні пологи в цій ситуації суперечать сучасним рекомендаціям.
OSCE-станції
OSCE-станція 1: Первинна консультація при двійні
Завдання: Вагітна 12 тижнів, УЗД виявило двійню. Поясніть пацієнтці, що потрібно визначити і чому.
OSCE-станції 2–4: Розрахунок, TTTS, Планування пологів
1
Станція 2: Дискордантність
Плід А — 1900 г, плід B — 1500 г. Розрахунок: (1900−1500)/1900×100 = 21,1%. Клінічно значуща. Посилити моніторинг, доплер, оцінити EFW <10-го перцентиля, ризик sFGR.
2
Станція 3: Підозра на TTTS
МХДА, 18 тижнів. DVP 1,5 см / 9 см. Визначити донора і реципієнта, оцінити сечові міхури, доплерометрія, термінове направлення до центру медицини плода. Стандарт — фетоскопічна лазерна терапія при TTTS II–IV стадії.
3
Станція 4: Планування пологів
ДХДА, 37 тижнів. Плід А головний, плід B тазовий. Дискордантність 12%. Вагінальні пологи — варіант. Пояснити ризик ургентного КР для другого плода. Безперервне КТГ, УЗД, анестезіолог, неонатолог, активне ведення третього періоду.
Розділ 13
Типові помилки студентів і молодих лікарів
❌ Плутати зиготність і хоріальність
Монозиготність ≠ монохоріальність. Клінічний ризик визначається хоріальністю.
❌ Не документувати УЗД-ознаки
Недостатньо написати "двійня". Треба вказати, чому вона ДХДА або МХДА.
❌ Вести МХДА як ДХДА
Ризик пропустити TTTS, TAPS або селективну ЗРП.
❌ Висота дна матки для моніторингу росту
У двійні — неадекватний інструмент. Потрібне УЗД з EFW і дискордантністю.
❌ Постільний режим "про запас"
NICE не рекомендує рутинно для профілактики передчасних пологів.
❌ Не перевірити положення другого плода
Після народження першого — одна з найнебезпечніших інтранатальних помилок.
Розділ 14
Підсумковий алгоритм клінічного мислення
Алгоритм охоплює три фази: первинну оцінку, динамічний моніторинг і планування розродження. Кожна фаза визначається хоріальністю та наявністю ускладнень.
Підсумкові тези лекції
1
Хоріальність — ключ
Важливіша для прогнозу, ніж зиготність. Найкращий час визначення — 11–14 тижнів. Якщо невизначена — вести як монохоріальну.
2
Моніторинг
ДХДА — контроль росту й дискордантності. МХДА — УЗД кожні 2 тижні з 16 тижнів: TTTS, TAPS, sFGR. Дискордантність ≥20% або EFW <10-го перцентиля → посилений моніторинг.
3
Профілактика ПП
Шийка ≤25 мм → вагінальний прогестерон 200 мг на ніч до 34 тижнів. Постільний режим, серкляж, песарій рутинно — не рекомендовані.
4
Розродження
ДХДА — 37 тижнів, МХДА — 36 тижнів, МХМА — 32+0–33+6 тижнів, трійня — 35 тижнів. Перший плід не головний → кесарів розтин.
Фінальна клінічна формула
Багатоплідна вагітність — це не "подвійна радість і подвійний животик". Це вагітність, де одна помилка у визначенні хоріальності може змінити весь прогноз. Дихоріальна двійня просить регулярного контролю росту. Монохоріальна двійня просить пильності кожні два тижні. Трійня просить команду. А пологи двійнею просять не хоробрості, а плану.
📚 Ключові джерела
  • МОЗ України. Наказ №205 від 08.04.2015
  • NICE NG137. Twin and triplet pregnancy (2024)
  • RCOG Green-top Guideline No. 51 (2024)
  • SMFM Consult Series #72 (2024)
  • ISUOG Practice Guidelines: Role of ultrasound in twin pregnancy (2025)
  • ACOG Practice Bulletin No. 231 (2021)
Глосарій
Ключові терміни та скорочення
Цей глосарій містить основні терміни та абревіатури, використані в лекції для кращого розуміння та швидкого доступу до інформації.